“Team J ”が贈る 最先端の内視鏡下大腸手術


　−単孔式からロボット手術まで−




著　者
編著：
奥田　準二（大阪医科大学一般・消化器外科学教室　准教授）
発行年
201１年７月
分　類
消化器外科
仕　様
A4判・232頁・232図・11表・フルカラー
定　価
（本体 17,000円＋税）
ISBN
978-4-8159-1885-9
特　色　
　最先端の内視鏡下大腸手術の推奨される適応やポイントを，エキスパートの先生方が，美しいオリジナルイラストと精細な術中写真を縦横に駆使し，エッセンスを余すところなく詳解．各術式の術中映像を納めたDVDも付いた，最先端の腹腔鏡下大腸手術を知る，視る，理解し実践するための決定版．
　良性疾患や早期癌を中心に導入がはじまった腹腔鏡下大腸手術は，現在，腹腔鏡下手術の標準適応部位とされる右側結腸やS状結腸・直腸S状部に対する単孔式，難易度の高い直腸癌に対するロボット手術へと，その治療戦略は発展している．しかし，難易度の高い最先端の手術では，その実績には施設間格差が大きいのが現状である．
　本書は，現時点で求められているであろうほぼすべての最先端手術を網羅している．これからますます普及してゆく腹腔鏡下大腸手術を，安全で質の高い医療として取り入れようとしている方々へ，またさらなる技量の向上に真摯に取り組む方々へ，本書はそれぞれに最先端の手術の有益な情報を提供し，確かな指針となってくれる一冊である．

●序　　　文●

￿　私どもは1993年より良性疾患や早期癌を中心に腹腔鏡下大腸手術の導入を開始しましたが，手技の工夫・定型化や機器・器具の進歩をもとに進行癌など難易度の高い症例にも段階的に適応を拡大してきました．現在，腹腔鏡下大腸手術の施行率は90%を越えて年間手術件数も450件以上となり，本年６月までの累積手術件数も2800件を超えました．この中で学んだことは，個々の患者さんに最適な手術を行い，良好な結果を得ることが最も重要だということです．すなわち，最適な手術と良好な結果は，患者さんやご家族のみならず，ご紹介医からの大きな信頼にも繋がり，新規の受診，ご紹介やご紹介リピーター医の増加としても現れるからです．また，入院日数の短縮が，手術患者数の増加にも寄与します．したがって，最先端の手術を安全で質の高い最適な手術として実施していくことが必須となります．
　内視鏡下手術の利点として，小さな傷と拡大視・近接視効果が挙げられます．最近，これらの特性をさらに活かした治療戦略が，腹腔鏡下手術の標準適応部位とされる右側結腸やS状結腸・直腸S状部に対する単孔式から難易度の高い直腸癌に対するロボット手術などとして報告されています．しかし，横行結腸や下行結腸の進行癌に対する腹腔鏡下手術を含めて，その適応，手技と実績には施設間格差が大きいのが現状です．
　私どもは，2000年より日本全国を７ブロック，全世界を３ブロックに分けて，ライブ手術などの指導（私自身にとっては修行）を積極的にさせていただいてきました．また，当院での手術見学や研修などにも多くの先生方に来ていただきました．加えて，多くのエキスパートの先生方とも接点を持つことができました．このたび，最先端の腹腔鏡下大腸手術を企画するにあたって，様々な経緯で知り合えたエキスパートの先生方にTeam Jとしてご参加いただき，各々の最先端手術の推奨される適応やポイントとなる手技をDVDでの動画を含めてご教示いただくことにご了解を得て本書の刊行となりました．S状結腸・上部直腸癌に対する単孔式腹腔鏡下手術と横行結腸癌に対する腹腔鏡下横行結腸切除を福永正氣先生に，下行結腸癌に対する腹腔鏡下手術を仲本嘉彦先生に，小開腹創をおかないincisionless sigmoidectomyを西村淳先生に，反転法を用いた腹腔鏡下大腸全摘を大塚幸喜先生に，一回切離による腹腔鏡下低位前方切除を田中慶太朗先生に，術前化学放射線療法後の直腸癌手術を小西毅先生に，腹腔鏡下ISRを猪股雅史先生に，腹腔鏡下ESR/Miles手術を伊藤雅昭先生に，腹腔鏡下側方郭清を黒柳洋弥先生に，そして，直腸癌に対するロボット手術を韓国のSeon-Hahn Kim先生にお願いすることが出来ました．昨年12月にお願いして本年３月にはご脱稿いただき，数回の校正と編集を終えて，いま一冊の本として目の前にあります．現時点で求められているであろうほぼすべての最先端手術を，エキスパートとして評価が高く，各手術に精通された先生方に本当に短期間で的確かつ美事に仕上げていただき，企画・編集者としても各執筆者の先生方への敬服と感謝の気持ちで一杯です．また，本書のすべてのイラストは，2000年よりお付き合いいただき，私どものイラストのすべてをお願いしてきたイラストレーターの阪口重幸氏によるものですが，各執筆者と練り上げられた統一感のある素晴らしいイラストが，読者の理解に大きく役立つものと確信しており，阪口氏に深謝申し上げます．なお，求められる良い本を作って欲しいと企画から編集まですべてを任せていただいた永井書店に謝意を申し上げます．
　本書「"Team J"が贈る最先端の内視鏡下大腸手術」によって，最先端の腹腔鏡下大腸手術が多くの患者さんに安全で質の高い最適な手術と良好な結果として還元されていくことを願ってやみません．

　2011年6月
奥　田　準　二

■ 主要目次


■1-1　単孔式　右側　　（奥田　準二）
I．適　　　応
II．患者体位と手術チーム・機器の配置
III．単孔式アクセス法
IV．有用な手術器具
V．単孔式腹腔鏡下右結腸切除術

■1-2　Ｓ状結腸・上部直腸癌に対する単孔式腹腔鏡下手術　　（福永　正氣）
I．適　　　応
II．術 前 準 備
　１．インフォームド・コンセント
　２．術 前 検 査
　３．使 用 器 具
III．手 術 手 技
　１．セットアップ
　２．アクセス法
　３．内側腹膜切開・後腹膜の剥離
　４．下腸間膜動脈根部郭清
　５．下腸間膜静脈の処置および左側後腹膜の剥離
　６．Ｓ状結腸および直腸背側の剥離
　７．左外側腹膜の切離，直腸授動
　８．遠位側直腸間膜の処置と遠位側腸管の切離
　９．小切開および腸管切除
　１０．腹腔内吻合
IV．術 後 管 理

■2　腹腔鏡下横行結腸切除術　　（福永　正氣）
I．適　　　応
II．術前準備のポイント
III．有用なデバイス
IV．手術室セットアップとポート設置部位
V．手 術 術 式
VI．手 術 手 順
　１．横行結腸右側の癌
　　１）右側結腸の授動
　　２）横行結腸間膜頭側からのアプローチ
　　３）横行結腸間膜尾側からのアプローチ
　　４）中結腸動脈根223リンパ節郭清
　　５）左結腸曲の剥離，授動
　　６）腸管切除および吻合
　　７）閉腹，ポート部閉鎖
　２．横行結腸左側の癌
　３．左結腸曲付近の癌

■３　下行結腸癌　　（仲本　嘉彦）
I．適　　　応
II．術前準備
III．手術のセッティングと使用器具
IV．手術手技
　１．ポート配置
　２．手術体位
　３．リンパ節郭清と血管処理
　　１）内側アプローチ
　　２）腫瘍肛門側腸間膜の切離
　　３）左側結腸の剥離
　　４）splenic flexureの剥離授動
　　５）腸管切除と吻合
　　６）閉　　　創
V．術 後 経 過
VI．今後の展望と課題

■４　Incisionless sigmoidectomy　　（西村　　淳）
I．経肛門的標本摘出法について
II．適　　　応
III．術 前 処 置
IV．体位と機器の配置
V．手 術 器 具
VI．手術の実際
　１．ポート配置
　２．郭清・授動
　３．腸 管 切 離
　４．Alexis-R- Wound Retractorの装着
　５．アンビル挿入と標本の摘出
　６．直腸断端の再閉鎖から吻合
　７．DVDの症例について
VII．成　　　績
VIII．問題点と今後の展望
　１．腹腔内汚染
　　１）腫瘍学的妥当性
　　２）細菌汚染
　２．直腸壁・肛門括約筋損傷
　　１）吻合への影響
　　２）排便機能への影響
　　３）適応の評価法
　３．適応の評価法
　４．さらなる進化に向けて
　　１）経腟的標本摘出法
　　２）Reduced port surgery, Robotic surgeryとの融合

■５　反転法を用いた腹腔鏡下大腸全摘術　　（大塚　幸喜）
I．腹腔鏡手術の適応
II．腹腔鏡手術の技術的問題点
III．手術手技の工夫
IV．実際の手術手技
　１．手術室のセットアップ
　２．ポートの配置
　３．腹腔内操作と会陰操作手順
　　１）右側結腸の授動
　　２）横行結腸の授動
　　３）S状結腸から左側結腸曲の授動
　　４）直腸の授動
　　５）会陰操作
　　６）回腸嚢作成
　　７）吻合（IACA）
V．成　　　績

■６　直腸(Ra/Rb)癌に対する腹腔鏡下低位前方切除術−Single-fire resection −
　　　（田中　慶太朗）
I．患者体位，ポート配置とチームの配置
　１．体位の取り方
　２．ポートの配置
　３．チームの配置
II．術野の展開
　１．女性例での骨盤腔の術野展開の工夫
　２．男性例での骨盤腔の術野展開の工夫
　３．パート毎の術野展開
III．内側アプローチ
　１．腹腔鏡下局所解剖の確認
　２．S状結腸間膜の展開と内側アプローチの開始点
　３．IMA根部の同定とLCA温存D3リンパ節郭清
　４．S状結腸間膜とS状結腸の剥離・授動
IV．外側の剥離
V．上部直腸の剥離・授動
VI．下部直腸の剥離・授動
　１．下部直腸背側の剥離・授動
　２．下部直腸側方の剥離
　　１）右側方の剥離
　　２）左側方の剥離
　３．下部直腸前壁側の剥離
　　１）Denonvilliers筋膜背側での剥離
　　２）Denonvilliers筋膜腹側での剥離
　４．超低位前方切除術におけるTMEでの剥離・授動
VII．直腸間膜の処理
VIII．Single-fire resection
IX．切除標本の摘出と腸吻合

■７　術前化学放射線療法後の直腸癌手術　　（小西　　毅）
I．術前CRTの適応条件とレジメン
II．術前CRT後の腹腔鏡下手術における手技上の注意点
　１．線維化，浮腫による剥離層の不明瞭化と膜の肥厚
　２．水蒸気によるカメラの曇り
　３．下部進行直腸癌に対する十分なCircumferential resection marginの確保
　４．遠位切離断端距離の確保
　５．直腸壁の線維化，肥厚に伴う直腸切離の注意点
　６．縫合不全対策
III．腹腔鏡下直腸手術の適応条件と，術式の選択
IV．手 術 手 順
　１．手 術 手 技
　　１）体位，レイアウト
　　２）ポート挿入
　　３）内側アプローチによる後腹膜剥離と血管処理
　　４）S状結腸外側の癒着剥離
　　５）直腸後方の展開と剥離
　　６）直腸側方の展開と剥離
　　７）直腸前方の展開と剥離
　　８）肛門挙筋の露出と括約筋間の剥離
　２．VLARの場合
　　９）直腸の剥離授動
　　10）肛門側断端の切離
　　11）小開腹，体外操作による口側断端の切離とアンビル装着
　　12）DST吻合
　　13）ドレーン挿入と閉腹，一時的回腸人工肛門造設
　３．ISRの場合
　　９）口側の腸間膜処理
　　10）会陰操作
　　11）経肛門手縫い吻合，ドレーン挿入と閉腹，一時的回腸人工肛門造設
V．術 後 管 理
VI．術前CRTを併用した腹腔鏡下直腸手術の短期成績

■８　腹腔鏡下内肛門括約筋切除術（ISR）　　（猪股　雅史）
I．ISRの概念
II．適　　　応
III．腹腔鏡下ISRの手技の概要
IV．体　　　位
V．手術手技
　１．トロッカー挿入
　２．S状結腸・直腸の視野展開
　　１）小腸の排除
　　２）子宮の挙上
　３．内側アプローチによるS状結腸の剥離・授動
　４．リンパ節郭清/中枢側血管切離
　　１）IMA背側の剥離/腰内蔵神経温存
　　２）下腸間膜根リンパ節（253）郭清
　　３）SRA/SRVの切離
　５．外側アプローチによるS状結腸の剥離・授動
　６．直腸の剥離・授動（TME）
　７．内外括約筋間溝の剥離
　８．口側腸管の切離
　９．経肛門的直腸切離
　10．結腸肛門吻合
　11．洗浄・ドレーン挿入

■９　ESR／Miles手術　　（伊藤　雅昭）
I．肛門近傍の直腸癌における術式
　１．ISR・ESR・Miles手術の術式の違い
　２．骨盤底の外科的解剖に対する理解
　３．ESRとMilesにおける内視鏡下手術の適応
II．Miles手術とESRにおける手技解説
　１．腹腔鏡下Miles手術手技
　　１）腹腔鏡下TME
　　２）腹腔鏡下肛門挙筋切離
　　３）肛門操作
　２．腹腔鏡補助下ESRの手術手技
　　１）腫瘍のない側での剥離：通常のISRの剥離層
　　２）腫瘍側での剥離：ESRの剥離層
　　３）肛門操作

■10　側方郭清　　（黒柳　洋弥）
I．虎の門病院における下部直腸癌治療方針
II．患者体位・ポート位置・手術器具など
III．手術のコンセプト
IV．手術手順
　１．尿管剥離テーピング
　２．外腸骨血管内側の剥離
　３．内腸骨動脈の確認と臍動脈の剥離
　４．閉鎖神経の確認
　５．内腸骨動脈周囲剥離
　６．手術終了

■11　Robotic Surgery for Rectal Cancer　　（Seon-Hahn Kim）
I．History of Surgical Robotic Systems
II．Clinical Application and Outcomes of Surgical Robotic Systems to Colorectal Surgery
III．Preferable Indications
IV．Operative Details and Technical Tips
　１．Operating Room Set-Up, Patient Positioning, and Port Placement
　２．Initial Exposure and Docking
　３．Vascular Ligation and Sigmoid Colon to Splenic Flexure Mobilization
　４．Pelvic TME
　５．Rectal Division and Anastomosis
V．Pitfalls
VI．Troubleshooting
VII．Future Aspects

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